1ヶ月の診療分で保険医療機関等に支払った窓口負担が一定の金額（自己負担限度額）を超えた場合、自己負担限度額を超えた部分を高額療養費として支給します。
但し、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費は支給対象にはなりません。
■ 70歳未満の組合員とその家族の場合
- 自己負担額が【表１】の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が払い戻されます。
- 同一世帯で、1ヶ月21,000円以上の自己負担額が2件以上ある場合、合算して【表１】の自己負担限度額を超えた時、その超えた額が払い戻されます。
- 同一世帯で1年を通じて4回以上の高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降からは自己負担限度額が引き下げられ【表１】の4回目以降の額を超えた分が払い戻されます。
【表１】
| 区 分 | 自 己 負 担 限 度 額 | ４回目以降の 自己負担限度額 |
| 上位所得者 ※１ | 150,000円＋（総医療費－500,000円）×1％ | 83,400円 |
| 一 般 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| 低 所 得 者 ※２ | 35,400円 | 24,600円 |
| ※１ | 上位所得者 | 基礎控除後の年間所得が600万円以上の方 |
| ※２ | 低 所 得 者 | 住民税非課税世帯の方 |
■ 70歳～74歳の組合員とその家族（前期高齢者）の場合
- 外来受診の限度額は個人ごとに計算され、入院については限度額までの支払いとなります。
また、入院された場合は、同一世帯の前期高齢者の方すべての外来と入院の窓口負担を合算して、世帯単位の限度額を超えた分が払い戻されます。【表２】参照
【表２】
| 区 分 | 自 己 負 担 限 度 額 | ||
| 外来（個人単位） | 外来 ＋ 入院 （世帯単位） | ||
| 一定以上所得者 ※ １ | 44,400円 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ 《 44,400円 》※ ３ |
|
| 一 般 | 12,000円 | 44,400円 | |
| 低所得者 ※２ | Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 |
| Ⅰ | 15,000円 | ||
| ※１ | 一定以上所得者 | 住民税の課税標準額が145万円以上の方、及び課税標準額145万円以上の70歳以上の方と同一世帯に属する方 |
| ※２ | 低 所 得 者 Ⅱ | 世帯主及び世帯全員が住民税非課税の方 |
| 低 所 得 者 Ⅰ | 世帯主及び世帯全員が住民税非課税で、世帯の所得が一定基準以下の方 | |
| ［例］年金収入のみの単独世帯で年収80万円以下 |
| ※３ | 《 》内の金額は、年4回以上支給を受けた場合の4回目以降の限度額 |
75歳到達月における自己負担限度額の特例（平成21年1月より施行）
75歳到達月については、誕生日前の医療保険制度（歯科医師国民健康保険組合）と誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額がそれぞれ本来額の2分1に設定されます。これにより、誕生月の自己負担限度額の合計は前月と同様になります。例えば、自己負担限度額の区分が一般の場合、誕生月の歯科医師国保の自己負担限度額は、44,400円ではなく22,200円となります。
★支給基準★
- 1人の被保険者について、同一月内に同じ医療機関（病院・診療所）ごとに計算されます。（大きな病院で複数の診療科を受診した場合、診療科ごとに計算される場合があります）
- 入院・外来・歯科は別々に計算されます。
- 保険診療対象外のものは除いて計算されます。
（入院時の差額ベッド代や食事に係る標準負担額、保険対象外の診療などは含まれません）
＜手続き＞ ｢高額療養費支給申請書｣に、領収証の写しと被保険者の世帯に属する方全ての所得を証する書類を添付して当組合へ申請してください。
所得を証明する書類は、下記のいずれかを１つ添付してください。
| 所得を証明する書類の種類 | 注 意 事 項 |
| １. 所得証明書 | 医療機関で受診された年月によって、添付していただく 書類の年度がかわってきますのでご注意ください。
（詳しくは、歯科医師国保までお問い合わせください）
|
| ２. 市・県民税決定通知書のコピー | |
| ３. 所得税源泉徴収票のコピー | |
| ４.確定申告書の控え （税務署受付印のあるもの） |
|
| ５. 非課税証明書（住民税非課税世帯） |
| ※ | 申請されても、「所得を証明する書類」の内容によっては、高額療養費支給の該当にならない場合がございます。 |
★注意★
高額療養費は申請により支給されます。診療月の１日から２年を経過すると時効になり、支給されません。
申請すると窓口での医療費負担が軽減されます
平成19年4月1日から、70歳未満の方が医療機関に入院したとき等（入院の他一部在宅医療）の高額療養費の支給方法が変わりました。窓口負担が月単位で一定の限度額にとどめられ、窓口で多額の現金を支払う必要がなくなります。
この取扱を受けるためには
- 当組合発行の「限度額適用認定証」を医療機関に提示する必要があります
- 当組合へ「限度額適用認定証」の交付申請をしましたら、当組合で審査したのち、「限度額適用認定証」を発行いたします。
- 医療機関等には被保険者証と一緒に「限度額適用認定証」も提示してください。
＜手続き＞ ｢限度額適用認定申請書｣に、被保険者の世帯に属する方全ての所得を証する書類 ※を添付して当組合へ申請してください。
※ 所得を証する書類は、上記の高額療養費申請の手続きを参照してください。
この認定証は、毎年７月末日までが有効期限です。有効期限の過ぎた認定証は、当組合へ速やかにご返却願います。また、期限が過ぎても認定証が必要なときは、再度申請を行ってください。
