インフルエンザ予防接種助成金

インフルエンザ予防接種助成金申請書.pdf

被保険者のインフルエンザウイルス感染防止のため、インフルエンザワクチン接種費用の一部を助成します。インフルエンザワクチン接種を受ける際は、下記の内容をよくご確認の上、実施いただきますようお願いいたします。

対象者は、65歳未満の被保険者で、1人につき同一年度内に1回を限度とし、3,000円が支給されます。かかった費用が、3,000円未満の場合には実費支給となります。

※ 申請の受付締切は、年度末(3月31日)となっております。

65歳以上の被保険者については各市町村から補助があるので本組合からの助成はありません。

<手続き>「インフルエンザ予防接種助成金申請書」に、「領収書(原本)」を添付して本組合へ提出してください。
※ 診療所単位で一括して申請してください。
※ 領収書については、下記を参照してください。

★領収書について★

  • 領収書は、宛名が本人名であること、もしくは歯科医院名であっても、但し書きに本人の名前を明記すること。
  • 歯科医院で合算された領収書は、内訳(個人名)を書いてください。
  • 申請書に記載の”接種者氏名”と”接種費用”を必ず記載してもらってください。
  • 機械印字の領収証の場合でも必ず”インフルエンザ予防接種代“とわかるよう書き添えてもらってください(手書き可)。

記入例 1)

領 収 書

鹿児島 太郎   様

¥ 3,000-

但しインフルエンザワクチン予防接種代として

平成   年   月  日 上記正に領収いたしました

内訳

税抜金額

消費税額等

鹿児島市○○○○町○○○○           ○○○○病院  印

記入例 2)

領 収 書

○○○○歯科医院   様

¥ 12,000-

但しインフルエンザワクチン予防接種代として

平成   年   月  日 上記正に領収いたしました

接種者 鹿児島太郎 3,000円、鹿児島花子 3,000円

鹿児島一郎 3,000円、鹿児島次郎 3,000円

内訳

税抜金額

消費税額等

鹿児島市○○○○町○○○○           ○○○○病院  印

TEL 099-223-5923/FAX 099-223-6079

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