届出用紙(保険証)

必要な届出・申請書用紙をダウンロードしてご利用下さい。なお、適用除外申請承認証は複写になっているため、歯科医師国保組合に直接、ご請求下さい。

用紙サイズはA4でご利用下さい。

事         項 申 請 書 類 及 び 添 付 書 類 提 出 期 限
加 入 に 関 す る こ と

1
歯科医師本人が県歯科医師会へ入会し、国保組合に加入するとき 資格取得届(歯科医師).pdf
住民票(歯科医師国保加入予定の世帯員全員でマイナンバー記載のもの)
適用除外申請承認証の写し(適用除外対象事業所)
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加入するとき
従業員を採用したとき 資格取得届(従業員).pdf
住民票(歯科医師国保加入予定の世帯員全員でマイナンバー記載のもの)
適用除外申請承認証の写し(適用除外対象事業所)
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加入するとき
家族の扶養が増えたとき 資格取得届(家族).pdf
住民票(歯科医師国保加入となる世帯員全員でマイナンバー記載のもの)
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加入するとき
喪 失 に 関 す る こ と

2
歯科医師本人が県歯科医師会を退会(死亡含む)もしくは国保組合のみ脱退するとき 脱退届(歯科医師).pdf
被保険者証(世帯に属する全員のもの)
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速やかに
従業員が辞めたとき 喪失届(従業員).pdf
被保険者証(世帯に属する全員のもの)
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14日以内
家族の扶養を外すとき 喪失届(家族).pdf
被保険者証
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14日以内
国保組合を喪失する際に、被保険者証が無いとき 紛失届.pdfまたは回収不能届.pdf
を上記申請書に添えて提出
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そ     の     他 住所や氏名が変更になったとき 住所・氏名変更届.pdf
住民票(歯科医師国保加入の世帯員全員でマイナンバー記載のもの)
氏名の変更の際は被保険者証
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速やかに
家族が修学のために居住地以外の市町村に住民票を移したとき 遠隔地特例申請書(学).pdf
住民票(マイナンバー記載のもの)
在学証明書
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必要のとき
卒業等で、上記事由が消滅したとき 遠隔地特例取消依頼書(学).pdf
住民票
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必要のとき
家族が止むを得ず旅行や療養等により長期にわたり居住地を離れるとき 遠隔地特例申請書.pdf
住民票(マイナンバー記載のもの)
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必要のとき
上記事由が消滅したとき 遠隔地特例取消依頼書.pdf
住民票
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必要のとき
被保険者証を汚損又は破損により、または盗難・紛失等により、再発行をするとき 紛失・再交付申請書.pdf
汚損又は破損により再発行の場合、再交付申請書のみ使用し、汚損・破損した被保険者証を添付
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速やかに
  • 適用除外申請承認証について 法人事業所、常時常勤5名以上(事業主を除く)従業員がいる個人事業所、又は任意で従業員に厚生年金をかけている事業所については管轄の年金事務所において適用除外承認申請書の5日以内の提出が必要です(被保険者資格取得届の「適用除外申請の状況」欄において、1,2,3,に○印をした事業所で、平成9年9月1日以降に新規に加入される場合)。提出する際、事前に必要書類を確認していただき、承認がおりましたら、事業所控のコピーを組合宛に送付又はFAXしてください(手続きの流れ)。(適用除外承認申請書は、組合までご請求ください)
  • 資格喪失の場合、14日を過ぎてからの手続きについては、退職後の保険料を返納できない場合がございますのでご留意ください。

TEL 099-223-5923/FAX 099-223-6079

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