申請書用紙(保険給付)

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事   項 給 付 内 容 申 請 書 類 及 び 添 付 書 類
被保険者証を持参せず 受診したとき やむを得ない理由で被保険者証を持参せずに診療を受け、医療費を全額支払った場合、療養に要した費用の保険給付分が支給されます。 (海外渡航中での療養も給付対象) 療養費支給申請書.pdf
診療内容がわかるもの(診療報酬明細書)
領収書(原本)
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接骨院での施術を受けたとき 保険診療を取り扱う柔道整復師による施術を受ける場合、療養に要した費用の保険給付分が支給されます。 窓口で被保険者証を提示すれば大丈夫です。(委任払いが可能)
あんま・鍼灸・マッサージなどの施術を受けたとき 治療上必要であると認められ、医師の指示のもとにこれらの施術を受ける場合、療養に要した費用の保険給付分が支給されます。 (被保険者証の提示で委任払いが可能な場合もあります。) 療養費支給申請書.pdf
医師の証明書(=医証)
領収書(原本)
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治療用の装具を作ったとき 医師が必要と認めたコルセット、ギプスなどを製作した場合、療養に要した費用の保険給付分が支給されます。 療養費支給申請書.pdf
医師の証明書(=医証)
装具装着証明書
領収書(原本)
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小児弱視等の治療用眼鏡を作ったとき 医師が必要と認めた小児弱視等の治療用眼鏡を製作した場合、療養に要した費用の保険給付分が支給されます。 療養費支給申請書.pdf
眼科医の「治療用眼鏡等」の作成指示書の写し
患者の検査結果
領収書(原本)もしくは費用の額を証する書類
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入院または転院のため移送を行ったとき 重症で医師が必要と認め、入院または転院を行った場合、移送に要した費用が支給されます。 移送費支給申請書.pdf
医師の「意見書」
移送に要した交通費の「領収書(原本)」
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被保険者が出産したとき 出生児1人につき404,000円、第2子以降は504,000円が支給されます。妊娠4ヶ月以上の死産・流産も含みます。
産科医療補償制度に加入する医療機関等において出産したことが認められた場合は、16,000円の加算があります。
出産育児一時金支給申請書.pdf
医師・助産師又は市町村長の証明を要する。産科医療補償制度に関わる加算には、加入している旨の証明が必要です。
申請・受取に係る代理契約に関わる書類(直接支払制度不活用にチェックあり)
費用の内訳を記した明細書
第2子以降のご出産の場合は、第2子とわかる資料(住民票もしくは戸籍謄本)を添付して下さい。
出産育児一時金支給申請書(直接支払用).pdf
費用の内訳を記した明細書(添付することで早期支給が可能です)
第2子以降のご出産の場合は、第2子とわかる資料(住民票もしくは戸籍謄本)を添付して下さい。
出産育児一時金支給申請書(事前申請用).pdf
添付書類として、母子手帳の表紙と出産予定日が記載されたページのコピーもしくは出産予定日を証明する書類が必要です。
第2子以降のご出産の場合は、第2子とわかる資料(住民票もしくは戸籍謄本)を添付して下さい。
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被保険者が亡くなったとき 甲種組合員500,000円、乙種組合員200,000円、甲・乙家族70,000円が支給されます。 後期高齢者組合員へは「死亡見舞金」として150,000円が支給されます。 葬祭費支給申請書.pdf
または
死亡見舞金支給申請書.pdf
(後期高齢者組合員)
死亡診断書または埋火葬認許証(写し可)
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1ヶ月の医療費が高額になったとき 1ヵ月の診療分で医療機関等に支払った窓口負担が一定の金額(自己負担限度額)を超えた場合、その超えた部分が高額療養費として支給されます。 高額療養費支給申請書.pdf
領収書の写し
被保険者の世帯に属する方全ての所得を証する書類(源泉徴収票、所得証明書など)
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医療機関に入院し、高額に該当するとき 入院時に「限度額適用認定証」を提示すると、窓口での支払が自己負担限度額までに抑えられます。 「限度額適用認定証」は当組合へ交付申請をすれば発行されます。 限度額適用認定申請書.pdf
被保険者の世帯に属する方全ての所得を証する書類(源泉徴収票、所得証明書など)
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入院したとき 甲種組合員 1日につき3,000円、乙種組合員 1日につき2,000円が支給されます。 年間90日を限度 ※申請書はレセプトを確認後、組合から該当者へ直接送付します。
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交通事故等で相手(第三者)から障害を受けたときとき 交通事故など第三者の行為によるケガや病気でも、届出をすることで、被保険者証を使って診療を受けることができます。 第三者行為による傷病届.pdf
事故発生状況報告書.pdf
念書.pdf
交通事故証明書
(自動車安全運転センターより有償で発行されます)
身元確認書類
(世帯主の運転免許証のコピー等)
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TEL 099-223-5923/FAX 099-223-6079

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