届出用紙(保険証等)

必要な届出・申請書用紙をダウンロードしてご利用下さい。なお、健康保険適用除外承認申請書は複写になっているため、歯科医師国保組合に直接、ご請求下さい。

用紙サイズはA4でご利用下さい。

事         項 申 請 書 類 及 び 添 付 書 類 提出 期限
加 入 に 関 す る こ と

1
歯科医師本人が県歯科医師会へ入会し、国保組合に加入するとき

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加入するとき
従業員を採用したとき
  • 資格取得届(従業員).pdf
  • 住民票(歯科医師国保加入予定の世帯員全員でマイナンバー記載のもの)
  • 健康保険適用除外承認申請書(厚生年金加入事業所のみ)

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加入するとき
家族の扶養が増えたとき

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加入するとき
喪 失 に 関 す る こ と

2
歯科医師本人が県歯科医師会を退会(死亡含む)もしくは国保組合のみ脱退するとき

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速やかに
従業員が辞めたとき

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14日以内
家族の扶養を外すとき

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14日以内
国保組合を喪失する際に、被保険者証が無いとき

を上記申請書に添えて提出
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そ     の     他 住所や氏名が変更になったとき
  • 住所・氏名変更届.pdf
  • 住民票(歯科医師国保加入の世帯員全員でマイナンバー記載のもの)
  • 申請者本人の身元確認書類(運転免許証のコピー等)
  • 氏名の変更の際は被保険者証

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速やかに
家族が修学のために居住地以外の市町村に住民票を移したとき

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必要のとき
卒業等で、上記事由が消滅したとき

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必要のとき
家族が止むを得ず旅行や療養等により長期にわたり居住地を離れるとき
  • 遠隔地特例申請書.pdf
  • 住民票(マイナンバー記載のもの)
  • 組合員本人の身元確認書類(運転免許証のコピー等)

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必要のとき
上記事由が消滅したとき

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必要のとき
被保険者証を汚損又は破損により、または盗難・紛失等により、再発行をするとき
  • 紛失・再交付申請書.pdf
  • 汚損又は破損により再発行の場合、再交付申請書のみ使用し、汚損・破損した被保険者証を添付
  • 組合員本人の身元確認書類(運転免許証のコピー等)

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速やかに
出産の予定があり、産前産後期間中の保険料免除を希望するとき
  • 母子健康手帳の写し(出産する方の氏名と分娩(予定)日が分かるページ)
  • 出生証明書、住民票などの親子関係を明らかにする書類(出産後の届出の場合のみ)

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出産予定日の6ヶ月前から
  • 資格喪失の場合、14日を過ぎてからの手続きについては、退職後の保険料を返納できない場合がございますのでご留意ください。

TEL TEL 099-223-5923/FAX 099-223-6079

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