療養の給付

被保険者が医療機関で保険診療（健康診断を除く診察・往診・診断に必要な各種検査、処置、手術、入院、処方箋の交付など）を受けようとする場合には、必ず医療機関の窓口に被保険者証（及び前期高齢者の場合は高齢受給者証）を提示してください。その場合に窓口で支払う金額は下記のとおりです。

※１　未　就　学　児：
6歳に達する日以降の最初の3月31日まで（ただし4月1日生まれの方は、6歳の誕生日の前日まで）
※２　低 所 得 者    Ⅱ：
世帯主及び世帯全員が住民税非課税の方
※２　低 所 得 者　 Ⅰ：
世帯主及び世帯全員が住民税非課税で、世帯の所得が一定基準以下の方
※３　一定以上所得者：
住民税の課税標準額が145万円以上の方、及び課税標準額145万円以上の70歳以上の方と同一世帯に属する方

この他、入院時の食事に要する費用については、1食につき定額の食事負担金がかかります。

■ 保険診療の対象とならないもの

• 被保険者の希望により保険外診療を受けたとき
• 入院したときの室料差額
• 診療で特殊材料などを使用した場合の「差額診療費」、「自由診療費」

■ 給付が制限されるもの

• 故意に病気になったり負傷した場合（自殺行為など）や犯罪行為により病気や負傷した場合
• けんか、泥酔など著しい不行跡のために病気や負傷した場合
• 正当な理由もなく医師の指示に従わない場合

■ 自家診療の給付制限について

• 本組合では、自家診療における給付を制限しております。
• 組合員が開設または勤務する保険医療機関等における、組合員及びその世帯に属する被保険者の診療については療養の給付は行いません。

■ 他の保険の給付が受けられるもの

• 仕事上の負傷（労災保険が適用されます。）

■ 病気やケガと認められないもの

• 正常な妊娠・出産や経済的な理由による妊娠中絶
• 健康診断とその為の検査や予防接種
• 美容整形や歯列矯正
• 日常生活に支障のない、わきが、しみなどの治療
• 単なる疲労や倦怠

■ 交通事故に遭ったとき

交通事故など第三者の行為によるケガや病気でも被保険者証を使って診療を受けることができます。

ただし、被保険者(被害者)の過失を除く治療費は本来加害者が負担すべきものですので、歯科医師国保は加害者に代わり一時治療費の立て替えをするだけで、あとからその医療費を加害者(自賠責保険の保険会社を含む)に請求することになります。

被保険者証を使う場合は以下の届出の提出が必要となります。

• 第三者行為による傷病届
  第三者行為による傷病届.pdf
• 事故発生状況報告書
  事故発生状況報告書.pdf
• 念書
  念書.pdf
• 交通事故証明書（自動車安全運転センターより有償で発行されます）

また、本組合への届出以前に示談が成立するとその取り決めの内容が優先されることがあります。例えば被害者が治療費を含む賠償金を受け取った場合は、その日以降被保険者証を使っての治療を受けることはできなくなりますので、示談を結ぶ際は本組合に届出後、慎重に行ってください。