- 高額療養費 （高額な医療費を支払ったとき）
- 限度額適用認定証 （医療費が高額になりそうなとき）
- 自己負担限度額について
- 特定疾病療養受療証（人口透析などで医療費が高額になるとき）
高額療養費
1ヶ月の診療分で保険医療機関等に支払った窓口負担が一定の金額（自己負担限度額）を超えた場合、自己負担限度額を超えた部分を高額療養費として支給します。
※予め、1ヶ月の窓口負担が高額になることがわかっている場合は、限度額適用認定証の手続きをしてください。ただし、マイナ保険証を利用し、「限度額情報の表示」に同意すれば、「限度額適用認定証」の手続きは不要です。
★注意★ 高額療養費は組合員本人の申請により支給されます。支給の時効は、国民健康保険法で2年となっており、診療月の１日から２年を経過すると支給されません。
手続き
- ｢高額療養費支給申請書｣に、組合員本人の身元確認書類、領収証の写しを添付して本組合へ申請してください。
- マイナンバーによる情報連携で所得情報が確認できない場合のみ、被保険者の世帯に属する方全員（16歳以上）の所得を証明する書類の添付が必要となります。下記のいずれかを１つ添付してください。
【住民税課税世帯の場合】
- 所得証明書
- 住民税決定通知書のコピー
- 所得税源泉徴収票のコピー
- 確定申告書の控えのコピー（税務署受付の確認できるもの）
【住民税非課税世帯の場合】
- 非課税証明書（住民税非課税証明書）
- 所得金額が低い場合でも、非課税証明書（もしくは非課税と明記されている書類）でない限り、【表１】の区分ア～エにて判定します。
- 受診年月によって、添付していただく書類の年度がかわってきますのでご注意ください。
マイナンバー制度の施行により、申請書の提出方法にご注意ください。詳細は、届出の注意を必ずご確認ください。
限度額適用認定証（提示すると窓口での医療費負担が軽減されます）
平成19年4月1日からの70歳未満の方が医療機関に入院したとき等（入院の他一部在宅医療）に加え、平成24年4月1日から外来診療においてもの高額療養費の支給方法が変わりました。「限度額適用認定証」等を提示することで窓口負担が月単位で一定の限度額（自己負担限度額）にとどめられ、窓口で多額の現金を支払う必要がなくなります。
（マイナ保険証を利用し、「限度額情報の表示」に同意すれば、「限度額適用認定証」の手続きは不要です。オンライン資格確認を導入していない医療機関等で受診する場合や、マイナ保険証を利用していない場合に手続きをしてください。）
手続き
- ｢限度額適用認定申請書｣に組合員本人の身元確認書類を添付して本組合へ申請してください。
- マイナンバーによる情報連携で所得情報が確認できない場合のみ、被保険者の世帯に属する方全員（16歳以上）の所得を証明する書類の添付が必要となります。所得を証明する書類は、高額療養費申請の手続きを参照してください。
- 認定証には有効期限があり、申請書を受け付けた日の属する月の1日（資格を取得した月の場合は、資格取得日）から直近の7月31日までとなります。申請書受付月より前の月の交付はできませんのでご注意ください。また、期限が過ぎても認定証が必要なときは、再度申請を行ってください。
- 申請内容を本組合で審査したのち、「限度額適用認定証」を発行いたします。医療機関等には資格確認書等と一緒に「限度額適用認定証」を提示してください。
マイナンバー制度の施行により、申請書の提出方法にご注意ください。詳細は、届出の注意を必ずご確認ください。
自己負担限度額について
70歳未満の組合員とその家族の場合
- 自己負担額が【表１】の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が払い戻されます。
- 同一世帯で、1ヶ月21,000円以上の自己負担額が2件以上ある場合、合算して【表１】の自己負担限度額を超えた時、その超えた額が払い戻されます。
- 同一世帯で1年を通じて4回以上の高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降からは自己負担限度額が引き下げられ【表１】の4回目以降の額を超えた分が払い戻されます。
| 所得区分（※1） | 自己負担限度額 | 4回目以降の 自己負担限度額 | 年間上限（※2） | |
| （ア） | 年間所得901万円超 | 270,300円＋（総医療費－901,000円）×1％ | 140,100円 | 168万円 |
| （イ） | 所得600万円超901万円以下 | 179,100円＋（総医療費－597,000円）×1％ | 93,000円 | 111万円 |
| （ウ） | 所得210万円超600万円以下 | 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％ | 44,400円 | 53万円 |
| （エ） | 所得210万円以下 | 61,500円 | 44,400円 | 53万円（※3） |
| （オ） | 住民税非課税世帯 | 36,900円 | 24,600円 | 29万円 |
（※1）所得とは基礎控除後の総所得金額（旧ただし書き所得）のことです。
（※2）年間上限は8月～翌年7月の1年間で計算します。
（※3）年収200万円未満（旧ただし書所得：～86万円）の区分と確認できた場合は41万円になります。
70歳～74歳の組合員とその家族（前期高齢者）の場合
- 外来受診の限度額は個人ごとに計算され、入院については限度額までの支払いとなります。
また、入院された場合は、同一世帯の前期高齢者の方すべての外来と入院の窓口負担を合算して、世帯単位の限度額を超えた分が払い戻されます。【表２】参照
| 所得区分 | 自己負担限度額 外来（個人単位） | 自己負担限度額 外来＋入院（世帯単位） | 年間上限 （※1） | |
| 現役並みⅢ | 課税所得690万円以上 | 270,300円＋（総医療費－901,000円）×1％ 《 4回目以降：140,100円 》 | 168万円 | |
| 現役並みⅡ | 課税所得380万円以上 | 179,100円＋（総医療費－597,000円）×1％ 《 4回目以降：93,000円 》 | 111万円 | |
| 現役並みⅠ | 課税所得145万円以上 | 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％ 《 4回目以降：44,400円 》 | 53万円 | |
| 一般 | 課税所得145万円未満等 | 22,000円 （外来年間上限21.6万） | 61,500円 《 4回目以降：44,400円 》 | 53万円（※2） |
| 低所得Ⅱ | 住民税非課税世帯に属し、低所得Ⅰ非該当 | 11,000円 （外来年間上限9.6万） | 25,700円 《 4回目以降：24,600円 》 | 29万円 |
| 低所得Ⅰ | 住民税非課税世帯に属し、所得が一定以下 | 8,000円 | 15,700円 | 18万円 |
（※1）年間上限は8月～翌年7月の1年間で計算します。
（※2）年収200万円未満（課税所得：～28万円）の区分と確認できた場合は41万円になります。
- 75歳到達月については、誕生日前の医療保険制度（歯科医師国民健康保険組合）と誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額がそれぞれ本来額の2分1に設定されます。
支給基準
- 1人の被保険者について、同一月内に同じ医療機関（病院・診療所）ごとに計算されます。（大きな病院で複数の診療科を受診した場合、診療科ごとに計算される場合があります）
- 同じ医療機関でも、入院・外来・歯科は別々に計算されます。
- 保険診療対象外のものは除いて計算されます。
（入院時の差額ベッド代や食事に係る標準負担額、入院時生活療養費、保険外併用療養費の差額部分、保険対象外の診療などは含まれません） - 70歳以上74歳以下の方は、医療機関、歯科の区別なく合算できます。
特定疾病療養受療証
厚生労働大臣の指定する特定疾病の人は、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すれば、その治療にかかる自己負担額が月額1万円までとなります。
ただし、上位所得世帯の人工透析を要する70歳未満の人については、自己負担額は月額2万円となります。
対象となる疾病
- 血友病
- 人工透析治療を行う必要がある慢性腎不全
- 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
手続き
- ｢特定疾病療養受療証交付申請書｣に組合員本人の身元確認書類を添付して本組合へ申請してください。
- マイナンバーによる情報連携で所得情報が確認できない場合のみ、被保険者の世帯に属する方全員（16歳以上）の所得を証明する書類の添付が必要となります。所得を証明する書類は、高額療養費申請の手続きを参照してください。
- 申請内容を本組合で審査したのち、「特定疾病療養受療証」を発行いたします。医療機関等には資格確認書等と一緒に「特定疾病療養受療証」を提示してください。
- 受療証は、申請書を受け付けた日の属する月の1日（資格を取得した月の場合は、資格取得日）から発効となります。申請書受付月より前の月の交付はできませんのでご注意ください。また、慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の人については有効期限があります。