療養費支給申請書.pdf
移送費支給申請書.pdf
移送費医師意見書.pdf
やむを得ない事情で被保険者資格を使用した通常の療養の給付（現物給付）を受けることができない場合は、一旦費用の全額を支払っていただき、後日、本組合へ療養費として申請してください。
手続き
- 「療養費支給申請書」に「療養に要した費用に関する証拠書類」及び「組合員本人の身元確認書類（顔写真付きの身分証明書のコピー）」を添付して本組合へ提出してください。
「療養に要した費用に関する証拠書類」については下記を参照してください。 - 支給の時効は、国民健康保険法で2年となっています。
- マイナンバー制度の施行により、申請書の提出方法にご注意ください。詳細は、届出の注意を必ずご確認ください。
療養に要した費用に関する証拠書類について
■ 旅行中の急病の時や、その他やむを得ない理由で医療費を自費で全額支払った場合
- 傷病名や診療内容等の記載がある診療報酬明細書（レセプト）（※1）
- 領収書（原本）
（※1）診療報酬明細書は医療機関の窓口で領収書と一緒に発行される診療明細書・調剤明細書とは内容が異なります。医療機関へ療養費の申請に必要なことを伝え、発行を依頼してください。
■ 本組合の加入期間中に、他の保険者の資格を使用し、医療費の返還をした場合
- 保険者から発行された診療報酬明細書（レセプト）（※2）
- 医療費返還時の領収書（原本）
（※2）封函された状態で発行された場合は開封せずにそのまま添付してください。保険者から発行されていない場合は、発行を依頼してください。
■ コルセットやギプスなどの治療用装具を購入し、装着した場合
- 医師による治療用装具製作指示装着証明書（原本）
- 装具現物の写真（靴型装具の申請時のみ）
- 装具の名称、種類、内訳別の価格、義肢装具士の氏名、オーダーメイドまたは既製品の別（既製品の場合は製品名を含む）が記載された領収書（原本）
■ 弾性着衣等を購入した場合
- 医師による弾性着衣等装着指示書（原本）
- 弾性着衣等の名称、種類および単価・購入枚数が記載された領収書（原本）
■ 9歳未満の小児が小児弱視等の治療用眼鏡やコンタクトレンズを購入した場合
- 医師による治療用眼鏡等作成指示書（原本）
- 視力等の検査結果（作成指示書に検査結果が記載されていない場合のみ）
- 治療用眼鏡代であることが記載された領収書（原本）
※再給付については、5歳未満では前回の給付から1年以上後であること、5歳以上では前回の給付から2年以上後であることとなっております。
■ 海外で治療を受けた場合
- 診療の内容がわかる書類
- 領収書（原本）
- 旅券、航空券、その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し
- 保険者が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する同意書
※原則として日本の保険基準での費用のみが対象となります。また、治療が目的で海外へ渡航し診療を受けた場合は支給対象となりません。
柔道整復師（整骨院・接骨院）から施術を受けたとき
骨折、脱臼、打撲、捻挫などで保険診療を取り扱う柔道整復師による施術を受ける場合、受領委任払いが可能ですので、柔道整復師の窓口でマイナ保険証等を提示してください。
受療委任制度に対応していない柔道整復師の施術を受け、費用の全額を窓口で支払った場合は、本組合へ療養費として申請してください。
はり・きゅう・マッサージ等の治療を医師の同意を得て受けたとき
治療上必要であると認められ、医師の発行した同意書または診断書の元、これらの施術を受ける場合、受領委任払いが可能ですので、はり師等の窓口でマイナ保険証等を提示してください。
受療委任制度に対応していないはり師等の施術を受け、費用の全額を窓口で支払った場合は、申請書に同意書、領収書等を添付して本組合へ療養費として申請してください。
移送費
重症により移動が困難な患者が、医師の指示で一時的・緊急的必要があり、移送された場合、移送費の対象となります。
手続き
「移送費支給申請書」に「医師の意見書」と移送に要した交通費の「領収書（原本）」等を添付して本組合に提出してください。
