- 高額療養費 （高額な医療費を支払ったとき）
- 限度額適用認定証 （医療費が高額になりそうなとき）
- 自己負担限度額について
高額療養費
1ヶ月の診療分で保険医療機関等に支払った窓口負担が一定の金額（自己負担限度額）を超えた場合、自己負担限度額を超えた部分を高額療養費として支給します。
※予め、1ヶ月の窓口負担が高額になることがわかっている場合は、限度額適用認定証の手続きをしてください。
★注意★ 高額療養費は組合員本人の申請により支給されます。支給の時効は、国民健康保険法で2年となっており、診療月の１日から２年を経過すると支給されません。
手続き
- ｢高額療養費支給申請書｣に、組合員本人の身元確認書類、領収証の写しを添付して本組合へ申請してください。
- マイナンバーによる情報連携で所得情報が確認できない場合のみ、被保険者の世帯に属する方全員（16歳以上）の所得を証明する書類の添付が必要となります。
- 所得を証明する書類を添付する場合は、下記のいずれかを１つ添付してください。
| 所得を証明する書類の種類 | 注 意 事 項 | |
| 【住民税課税世帯】 １．所得証明書 ２．住民税決定通知書のコピー ３．所得税源泉徴収票のコピー ４．確定申告書の控えのコピー （税務署受付の確認できるもの） | 【住民税非課税世帯】 １．非課税証明書 （住民税非課税証明書） ＊所得金額が低い場合でも、非課税証明書（もしくは非課税と明記されている書類）で無い限り、【表１】の区分ア～エにて判定致します。 | 医療機関で受診された年月によって、添付していただく書類の年度がかわってきますのでご注意ください。 |
マイナンバー制度の施行により、申請書の提出方法にご注意ください。詳細は、届出の注意を必ずご確認ください。
限度額適用認定証（提示すると窓口での医療費負担が軽減されます）
平成19年4月1日からの70歳未満の方が医療機関に入院したとき等（入院の他一部在宅医療）に加え、平成24年4月1日から外来診療においてもの高額療養費の支給方法が変わりました。「限度額適用認定証」等を提示することで窓口負担が月単位で一定の限度額（自己負担限度額）にとどめられ、窓口で多額の現金を支払う必要がなくなります。
（マイナ保険証を利用し、「限度額情報の表示」に同意すれば、「限度額適用認定証」の手続きは不要です。オンライン資格確認を導入していない医療機関等で受診する場合や、マイナ保険証を利用していない場合に手続きをしてください。）
手続き
- ｢限度額適用認定申請書｣に組合員本人の身元確認書類を添付して本組合へ申請してください。
- マイナンバーによる情報連携で所得情報が確認できない場合のみ、被保険者の世帯に属する方全員（16歳以上）の所得を証明する書類の添付が必要となります。所得を証明する書類は、高額療養費申請の手続きを参照してください。
- 認定証には有効期限があり、申請書を受け付けた日の属する月の1日（資格を取得した月の場合は、資格取得日）から直近の7月31日までとなります。申請書受付月より前の月の交付はできませんのでご注意ください。また、期限が過ぎても認定証が必要なときは、再度申請を行ってください。
- 申請内容を本組合で審査したのち、「限度額適用認定証」を発行いたします。医療機関等には資格確認書等と一緒に「限度額適用認定証」を提示してください。
マイナンバー制度の施行により、申請書の提出方法にご注意ください。詳細は、届出の注意を必ずご確認ください。
自己負担限度額について
70歳未満の組合員とその家族の場合
- 自己負担額が【表１】の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が払い戻されます。
- 同一世帯で、1ヶ月21,000円以上の自己負担額が2件以上ある場合、合算して【表１】の自己負担限度額を超えた時、その超えた額が払い戻されます。
- 同一世帯で1年を通じて4回以上の高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降からは自己負担限度額が引き下げられ【表１】の4回目以降の額を超えた分が払い戻されます。
【表１】
| 区 分 | 自 己 負 担 限 度 額 | ４回目以降の 自己負担限度額 |
| 区分ア ※１ | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ | 140,100円 |
| 区分イ ※２ | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ | 93,000円 |
| 区分ウ ※３ | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| 区分エ ※４ | 57,600円 | 44,400円 |
| 区分オ ※５ | 35,400円 | 24,600円 |
※１ 区分ア ： 基礎控除後の年間所得が901万円超の方
※２ 区分イ ： 基礎控除後の年間所得が600万円超〜901万円以下の方
※３ 区分ウ ： 基礎控除後の年間所得が210万円超〜600万円以下の方
※４ 区分エ ： 基礎控除後の年間所得が210万円以下の方
※５ 区分オ (低所得者) ： 住民税非課税世帯の方
70歳～74歳の組合員とその家族（前期高齢者）の場合
- 外来受診の限度額は個人ごとに計算され、入院については限度額までの支払いとなります。
また、入院された場合は、同一世帯の前期高齢者の方すべての外来と入院の窓口負担を合算して、世帯単位の限度額を超えた分が払い戻されます。【表２】参照
【表２】
| 区 分（ 年 収 ） | 自 己 負 担 限 度 額 | ||
| 外来（個人単位） | 外来 ＋ 入院 （世帯単位） | ||
| 年収約1,160万〜 （住民税の課税標準額690万以上） | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ 《 140,100円 》※ ３ | ||
| 年収約770万〜1,160万 （住民税の課税標準額380万以上） | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ 《 93,000円 》※ ３ | ||
| 年収約370万〜770万 （住民税の課税標準額145万以上） | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ 《 44,400円 》※ ３ | ||
| 一 般 ※ １ | 18,000円 （年間14.4万円上限） | 57,600円 《 44,400円 》※ ３ | |
| 低所得者 ※２ | Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 |
| Ⅰ | 15,000円 | ||
※１ 一般： 年収156万〜370万円、住民税の課税標準額が145万円未満の方、世帯収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合や、「旧ただし書所得」の合計額が210万円以下の場合も 含みます。
※２ 低 所 得 者Ⅱ： 世帯主及び世帯全員が住民税非課税の方
※２ 低 所 得 者Ⅰ： 世帯主及び世帯全員が住民税非課税で、世帯の所得が一定基準以下の方［例］年金収入のみの単独世帯で年収80万円以下
※３ 《 》内の金額は、年4回以上支給を受けた場合の4回目以降の限度額
75歳到達月における自己負担限度額の特例（平成21年1月より施行）
75歳到達月については、誕生日前の医療保険制度（歯科医師国民健康保険組合）と誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額がそれぞれ本来額の2分1に設定されます。これにより、誕生月の自己負担限度額の合計は前月と同様になります。例えば、自己負担限度額の区分が一般の場合、誕生月の歯科医師国保の自己負担限度額は、57,600円ではなく28,800円となります。
支給基準
- 1人の被保険者について、同一月内に同じ医療機関（病院・診療所）ごとに計算されます。（大きな病院で複数の診療科を受診した場合、診療科ごとに計算される場合があります）
- 入院・外来・歯科は別々に計算されます。
- 保険診療対象外のものは除いて計算されます。
（入院時の差額ベッド代や食事に係る標準負担額、入院時生活療養費、保険外併用療養費の差額部分、保険対象外の診療などは含まれません）
