スクリーニングテスト日程変更希望申し込みフォーム

以下の項目をご記入頂き、送信をクリックすることで、国保組合にスクリーニングテスト・特定健診を他地区で受診するための申し込みメールが送信されます。

申し込みは、必ず希望日の１週間前までに送信して下さい。以降の受付はできません。
期日前であっても、受付できない場合のみ返信いたします。

会場によっては、健診の混雑抑制のために健診時間の割り振り等を実施している会場もあります。
従って、健診当日は、時間帯によっては変更先地区の受診者を優先して案内することもあるため、お待ちいただく場合があることを予めご了承の上、お申し込み下さい。

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差出人

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事業所名
　　

担当者名（※差出人と担当者が同じ場合は入力不要です。）
　　

変更希望人数
　　

変更希望者氏名
　　

当初受診予定日と地区名
　　

変更希望日と地区名（※鹿児島市（地区指定なし）は本フォームから申し込めません。）