申請書用紙(保健事業)

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事 項給付内容申請書類及び添付書類
特定健康診査をかかりつけ医等で個別に受診したとき健診費用の一部が支給されます。(上限あり)個別受診申込書(健診希望日の2週間前までに提出).pdf
特定健康診査補助金支給申請書.pdf
健診結果
領収書(原本)
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人間ドックを受診したとき甲種組合員:上限40,000円、その他の被保険者:上限20,000円が支給されます。人間ドック補助金支給申請書.pdf
質問票.pdf
検査結果の写し
領収書(原本)
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インフルエンザ予防接種を受けたときインフルエンザワクチン接種費用の一部を助成します。
インフルエンザ予防接種助成金(同一年度内1回を限度とし上限3,000円)となります。
インルエンザ予防接種助成金申請書.pdf
領収書(原本)
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B型肝炎ワクチン接種を受けたときB型肝炎ワクチン接種費用の一部を助成します。
B型肝炎ワクチン接種助成金(ワクチン接種の1シリーズを終了した時点で、上限10,000円)となります。
B型肝炎ワクチン接種助成金申請書.pdf
健診結果の写し(本組合の集団健診及び脱漏健診に限る)
領収書(原本)
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